Η έκθεση του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων και Ασφάλειας των Μεταφορών (ΕΟΔΑΣΑΑΜ), που δημοσιοποιήθηκε σήμερα, αναλύει με λεπτομέρεια τις διαχρονικές παθογένειες των ελληνικών σιδηροδρόμων και την αλληλουχία ανθρώπινων λαθών που οδήγησαν στο τραγικό δυστύχημα των Τεμπών, όπου 57 άνθρωποι έχασαν τη ζωή τους. Πρόκειται για την πιο εκτενή και εμπεριστατωμένη διερεύνηση των αιτίων της τραγωδίας.
Δείτε το πόρισμα του ΕΟΔΑΣΑΑΜ στα Αγγλικά
Εικόνες άλλης εποχής
Η 178 σελίδων έκθεση καταδεικνύει το μείγμα των παθογενειών που οδήγησαν στην τραγωδία και σε αυτήν συμπεριλαμβάνονται μεταξύ άλλων η διαχρονική αδιαφορία κυβερνήσεων για τον ελληνικό σιδηρόδρομο, την σειρά των ανθρωπίνων λαθών, τις ελλείψεις σε εξοπλισμό και συντήρηση υποδομών που έφεραν την τραγωδία.
Τα ευρήματα αποκαλύπτουν σοβαρές ελλείψεις ασφαλείας στον ΟΣΕ, ανεπάρκεια στην εκπαίδευση και αξιολόγηση του προσωπικού και προβλήματα εποπτείας της Ρυθμιστικής Αρχής Σιδηροδρόμων (ΡΑΣ). Ο σταθμάρχης, με μόλις έναν μήνα υπηρεσίας, επέλεξε να χαράξει χειροκίνητα τη διαδρομή του επιβατικού τρένου, κάτι που είχε κάνει και στο παρελθόν, αντί να χρησιμοποιήσει την αυτόματη χάραξη, όπως όριζε σχετική οδηγία του ΟΣΕ από το 2022. Έτσι, δεν αντιλήφθηκε ότι το κλειδί 118 Α/Β ήταν σε λάθος θέση από προηγούμενη χάραξη, με αποτέλεσμα το Intercity να μπει στη λάθος γραμμή, στην οποία κινούνταν η εμπορική αμαξοστοιχία.
Ο έμπειρος μηχανοδηγός του επιβατικού τρένου δεν εντόπισε το λάθος, ενώ οι σταθμάρχες και οι οδηγοί της Hellenic Train ακολουθούσαν συστηματικά κακές πρακτικές στις επικοινωνίες τους. Ο σταθμάρχης έδωσε την άδεια αναχώρησης χωρίς τη χρήση των τυποποιημένων εκφράσεων ασφαλείας, όπως γινόταν συχνά. Εάν η επικοινωνία είχε γίνει σωστά, ο μηχανοδηγός θα είχε παρατηρήσει την εσφαλμένη πορεία και θα είχε ενημερώσει τον σταθμάρχη.
Επιπλέον, οι αστοχίες του σιδηροδρομικού δικτύου ήταν τόσο συχνές που η λανθασμένη πορεία ενός τρένου δεν θεωρείτο ασυνήθιστο φαινόμενο. Το πρόβλημα επιδεινώθηκε από την ελλιπή στελέχωση: ενώ προβλεπόταν αλληλοεπικάλυψη των βαρδιών κατά μία ώρα, στην πράξη η απογευματινή βάρδια αποχωρούσε νωρίτερα, αφήνοντας μόνο του τον άπειρο σταθμάρχη τη νύχτα της 28ης Φεβρουαρίου.
Διοικητικές ανεπάρκειες και αποτυχία συντονισμού
Η έλλειψη μηχανισμού λογοδοσίας είναι εμφανής σε όλο το σιδηροδρομικό σύστημα. Ο ΟΣΕ και η Hellenic Train δεν διέθεταν διαδικασία τακτικής αξιολόγησης του προσωπικού, ενώ η ΡΑΣ δεν είχε εντοπίσει τις σοβαρές ελλείψεις ασφαλείας, παρότι το 2019 και το 2022 η Ευρωπαϊκή Επιτροπή είχε επισημάνει την περιορισμένη εποπτική της ικανότητα.
Η επιχείρηση διάσωσης που ακολούθησε χαρακτηρίστηκε από έλλειψη συντονισμού. Οι υπηρεσίες έκτακτης ανάγκης λειτούργησαν ανεξάρτητα, χωρίς κεντρική διεύθυνση, ενώ η αστυνομία δεν κατάφερε να αποκλείσει την περιοχή όπως απαιτούσαν τα πρωτόκολλα. Η συντονιστική επιτροπή που συστάθηκε λίγες ώρες μετά τη σύγκρουση δεν φαίνεται να έλαβε κοινές αποφάσεις ή να κατέληξε σε σχέδιο δράσης. Επιπλέον, λάθη σημειώθηκαν και στη διαχείριση των αποδεικτικών στοιχείων: προσωπικά αντικείμενα των θυμάτων αποθηκεύτηκαν αρχικά στο Α.Τ. Τεμπών ως «απολεσθέντα», ενώ μόλις έξι μήνες αργότερα κατασχέθηκαν ως πειστήρια.
Ανεξήγητα ερωτήματα για τη φωτιά
Το πόρισμα σημειώνει ότι η προέλευση της πυρόσφαιρας που καταγράφηκε μετά τη σύγκρουση δεν έχει ακόμα διευκρινιστεί και απαιτεί περαιτέρω διερεύνηση από εξειδικευμένα επιστημονικά κέντρα του εξωτερικού. Εξετάζεται το ενδεχόμενο ύπαρξης αγνώστου καυσίμου σε ένα από τα βαγόνια της εμπορικής αμαξοστοιχίας. Εν τω μεταξύ, το γερμανικό ινστιτούτο που μελετά την επιβραδυντική ικανότητα των υλικών των βαγονιών δεν έχει ακόμα ολοκληρώσει την έρευνά του.
Σχέδιο αναβάθμισης του σιδηροδρόμου
Η έκθεση συνοδεύεται από προτάσεις για την αποτροπή παρόμοιων δυστυχημάτων. Από την τραγωδία και έπειτα, έχουν σημειωθεί βελτιώσεις, όπως η εγκατάσταση ευρωπαϊκών συστημάτων ασφαλείας (ETCS), η αναδιοργάνωση των φορέων του ΟΣΕ και η αύξηση της κρατικής χρηματοδότησης. Παράλληλα, έχουν υιοθετηθεί νέα μέτρα ασφαλείας, όπως η τοποθέτηση 300 καμερών ασφαλείας και η αναθεώρηση των διαδικασιών επικοινωνίας.
Η σύσταση του ΕΟΔΑΣΑΑΜ το 2023, σχεδόν δύο δεκαετίες μετά την υποχρέωση της Ελλάδας να το πράξει βάσει ευρωπαϊκής οδηγίας, αποτελεί κρίσιμο βήμα για την ασφάλεια των σιδηροδρόμων. Ωστόσο, η στελέχωση του οργανισμού με εμπειρογνώμονες έγινε μόλις μετά το δυστύχημα, γεγονός που υπογραμμίζει τη διαχρονική καθυστέρηση στη λήψη μέτρων για την προστασία της ανθρώπινης ζωής.
