Μία αναλυτική εικόνα των αιτιών και των παραγόντων που οδήγησαν στο δυστύχημα των Τεμπών, όπου έχασαν τη ζωή τους 57 άνθρωποι, δίνει το -178 σελίδων- πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Ατυχημάτων, που δόθηκε στη δημοσιότητα.
Η έκθεση κάνει λόγο για μια αλληλουχία ανθρωπίνων λαθών, ελλείψεων και παραλείψεων, ενώ αναφέρεται και σε διαχρονικές παθογένειες σε επίπεδο σχεδιασμού και υποδομών. Η πυρόσφαιρα που προκλήθηκε μετά τη σύγκρουση θεωρείται ότι οφείλεται σε άγνωστης προέλευσης καύσιμο ενώ ο πρόεδρος του Οργανισμού δήλωσε πως δεν προκύπτει από την έρευνα κεντρικός σχεδιασμός ούτε πολιτική παρέμβαση, για τη διαχείριση του χώρου και απόκρυψη στοιχείων.
Για πόρισμα που επιχειρεί μια «αξονική τομογραφία» στο σιδηροδρομικό δυστύχημα των Τεμπών, έκανε λόγο η επιτροπή διερεύνησης κατά την παρουσίασή του. Σκιαγραφείται, μεταξύ άλλων, το χρονικό της σύγκρουσης των τρένων, λάθη ανθρώπινων χειρισμών αλλά και συστημικά προβλήματα πίσω από αυτούς.
Η πυρόσφαιρα
Σε σχέση με την έκρηξη, οι ερευνητές, συγκρίνοντας τα στοιχεία κατέληξαν ότι είναι εξαιρετικά απίθανο τα έλαια σιλικόνης να προκάλεσαν την πυρόσφαιρα και έκαναν λόγο για άγνωστη εύφλεκτη ουσία.
«Η πυρόσφαιρα που ήταν σε μεγάλο μέγεθος δευτερόλεπτα μετά το ατύχημα, δεν υπήρξε στοιχείο ότι ο εξοπλισμός συνέβαλε στην επέκταση της πυρόσφαιρας. Οι προσομοιώσεις υποδεικνύουν την πιθανή παρουσία αγνώστου καυσίμου» τόνισε οι ειδικοί.
Ο Bart Accou, επικεφαλής ασφαλείας και επιχειρήσεων ΕE Σιδηροδρόμων και μέλος της επιτροπής διερεύνησης, τόνισε: «Αυτό που μπορούμε να πούμε είναι ότι αυτά που επίσημα κουβαλούσε το τρένο δεν μπορούν να προκαλέσουν αυτή την πυρόσφαιρα».
Σύμφωνα με την εκτίμηση των ερευνητών από τα 57 θύματα, 5 έως 7 πιθανότατα έχασαν τη ζωή τους εξαιτίας της πυρκαγιάς που ακολούθησε τη σύγκρουση.
Χώρος δυστυχήματος: Δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση
Στο πόρισμα καταδεικνύεται και η εξάλειψη πολύτιμων στοιχείων από τον τόπο του δυστυχήματος, που θα συνέβαλαν καθοριστικά στη διερεύνηση, εξαιτίας της λανθασμένης επιχειρησιακής διαχείρισης του τόπου της τραγωδίας.
«Δεν υπήρξε πραγματικός συντονισμός σε επιχειρησιακό ή σε στρατηγικό επίπεδο, των διαφόρων υπηρεσιών στον τόπο της σύγκρουσης. Κάθε υπηρεσία συνέχισε να λειτουργεί υπό τις δικές της εντολές, πρωτοβουλίες και προσωπικό, χωρίς αλληλεπίδραση σε οργανωτικό επίπεδο. Επιπλέον, δεν έγινε σωστή χαρτογράφηση του χώρου του δυστυχήματος και έτσι είχαμε την απώλεια πληροφοριών ζωτικής σημασίας για την κατανόηση των αιτιών» εξήγησε ο προϊστάμενος σιδηροδρομικών δυστυχημάτων, Αστέριος Αλεξάνδρου.
Ο κ. Accou ανέφερε: «Οι άνθρωποι έκαναν το καλύτερο που μπορούσαν, όμως δεν ήταν προετοιμασμένοι για ένα τέτοιο ατύχημα και πώς θα διασφαλίσουν τα τεκμήρια».
Ο πρόεδρος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, Χρήστος Παπαδημητρίου δήλωσε σε σε τηλεοπτική του συνέντευξη: «Όντως η διαχείριση του χώρου έγινε εντελώς λανθασμένα, από εκεί και πέρα η επιτροπή σε όλες τις ενέργειες και τις έρευνες διαπίστωσε φυσικά ότι χάθηκαν πολύτιμα στοιχεία, δεν βρήκε η επιτροπή κάποιον περίφημο κεντρικό σχεδιαστή (…) που έκρυψε στοιχεία, κανένας δεν έχει καταθέσει κάτι τέτοιο. (…) Υπήρχες παντελής άγνοια στο πεδίο, δεν υπήρχε σχέδιο και πρωτόκολλο».
«Δεν βρήκα καμία ένδειξη πολιτικής παρέμβασης και όπως και το δήλωσα στην παρουσίαση δεν υπήρξε πολιτική παρέμβαση στο έργο μου» απάντησε σε ανάλογη ερώτηση.
Λάθος χειρισμοί
Ο σταθμάρχης Λάρισας, κατά τους ερευνητές, δεν χρησιμοποίησε την αυτόματη μέθοδο χάραξης πορείας για να ορίσει τη διαδρομή για τον συρμό IC-62 για να αποχωρήσει από τον σταθμό Λάρισας, βάσει της οποίας θα είχαν ρυθμιστεί σωστά όλες οι αλλαγές. Αντίθετα, χειρίστηκε τις μεμονωμένες αλλαγές χειροκίνητα με αποτέλεσμα το κλειδί 118 να παραμείνει σε λάθος θέση.
Αυτές οι ενέργειες και αποφάσεις του σταθμάρχη πρέπει να γίνουν κατανοητές στο δύσκολο επιχειρησιακό πλαίσιο που αντιμετώπιζε εκείνη τη νύχτα. Λαμβάνοντας υπόψη τα διαθέσιμα στοιχεία, είναι πολύ απίθανο ο σταθμάρχης να είχε την πρόθεση να βάλει την αμαξοστοιχία IC-62 στην αντίθετη γραμμή.
Ως προς τον μηχανοδηγό του τρένου, επισημάνθηκε οτι είναι μεγάλο μυστήριο γιατί δεν σταμάτησε όταν βρήκε τα κλειδιά στη διαγώνιο. Η εντολή αναχώρησης του IC-62 δόθηκε προφορικά και δεν επιβεβαιώθηκε από τον μηχανοδηγό μέσω επανάληψης. Ο μηχανοδηγός της επιβατικής, δεν αντέδρασε ούτε όταν έφτασε στην αλλαγή 118 και μπήκε στην αντίθετη γραμμή.
«Οι υποκείμενοι παράγοντες είναι η διαχρονική έλλειψη προσωπικού από το 2010. (…) Σύμφωνα με στοιχεία, κατά μέσο όρο στην Ε.Ε. έχουν δύο εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο γραμμής, ενώ στην Ελλάδα «0,5 εργαζόμενος».
Το πόρισμα καταλήγει σε συστάσεις ασφαλείας προς όλους τους αρμόδιους φορείς για τον σιδηρόδρομο.
Οι παθογένειες στον ελληνικών σιδηροδρόμων: «Αν η σύμβαση 717 είχε ολοκληρωθεί πιθανότατα το τραγικό δυστύχημα δεν θα είχε συμβεί»
Στην τραγωδία στα Τέμπη, αναφέρει το πόρισμα, συνέβαλαν χρόνιες παθογένειες και λάθη ετών καθώς και ότι όσοι καθυστέρησαν τη σύμβαση 717 – συμπεριλαμβανομένων των κυβερνήσεων – συνέτειναν στο δυστύχημα.
Επισημαίνεται ακόμη ότι τα προβλήματα στους ελληνικούς σιδηροδρόμους ξεκίνησαν από τις οικονομικές κρίσεις του 2009 και του 2010 και συνίστανται στην κακή συντήρηση του δικτύου, την υποβαθμισμένη υποδομή και τη διαρθρωτική έλλειψη προσωπικού.
Η εγκατάλειψη του σιδηροδρομικού δικτύου λόγω των μνημονίων και η απουσία των αναγκαίων μέτρων ασφαλείας ήταν σύμφωνα με το πόρισμα του Εθνικού Οργανισμού Διερεύνησης Αεροπορικών και Σιδηροδρομικών Δυστυχημάτων και Ασφάλειας Μεταφορών οι αιτίες που οδήγησαν στην τραγωδία των Τεμπών.
Η μειωμένη χρηματοδότηση των έργων συντήρησης, η έλλειψη προσωπικού αλλά και εμπειρίας των νέων υπαλλήλων συνθέτουν την εικόνα του σιδηροδρομικού δικτύου στις 28 Φεβρουαρίου 2023 , που αντίκρισαν οι ειδικοί.
«Δεν υπήρχαν λεφτά, κόσμος, κακοσυντηρημένες γραμμές, υποβαθμισμένες υποδομές λόγω έλλειψης επαρκούς χρηματοδότησης αλλά και έλλειψης προσωπικού. 102602 Σύμφωνα με στοιχεία κατά μέσο όρο στην Ε.Ε. 2 εργαζόμενοι ανά χιλιόμετρο γραμμής ενώ στην Ελλάδα το 2020 0.50 εργαζόμενος ανά χιλιόμετρο γραμμής.
Να το πάμε και οικονομικά. Ανά χιλιόμετρο γραμμής ο μέσος όρος της Ε.Ε. να δαπανάει είναι 220.000 ευρώ, ενώ στην Ελλάδα το 2020 δαπανήθηκαν 20.000 ευρώ» λέει ο Κωνσταντίνος Καπετανίδης Προϊστάμενος Μονάδας Διερεύνησης.
«Στα χαρτιά η σύμβαση 717»
Η σύμβαση 717 που η εφαρμογή της θα απέτρεπε ένα τέτοιο δυστύχημα είχε μείνει μόνο στα χαρτιά από το 2016.
«Όσοι συνέβαλαν στην καθυστέρηση της 717 σκότωσαν αυτά τα παιδιά. Αν είχε ολοκληρωθεί θα είχαν μπει τα συστήματα ασφαλείας στον ελληνικό σιδηρόδρομο που πιθανότατα δεν θα επέτρεπαν στο τραγικό δυστύχημα να έχει συμβεί»
Η έρευνα της επιτροπής διαπίστωσε κενά στα πρωτόκολλα ασφαλείας με βάση τους κανόνες που ισχύουν στην Ευρώπη για τα τρένα» τονίζει ο Χρήστος Παπαδημητρίου, Αν. Πρόεδρος Σιδηροδρομικού Τομέα ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
«Στον ΟΣΕ δεν υπήρχε κανένα κριτήριο για την εφαρμογή της μέγιστης επιτρεπόμενης ταχύτητας. Άρα η ταχύτητα έμενε 160 χλμ είτε είχε σηματοδότηση είτε δεν είχε. Στην Γερμανία είναι 80 χλμ όταν δεν έχει σηματοδότηση.
Η ΡΑΣ δεν εντόπισε κάποιες από τις κρίσιμες αδυναμίες στο Σύστημα Διαχείρισης Ασφαλείας του ΟΣΕ και δεν εντοπίστηκαν παθογένειες. Πολλές από αυτές εντοπίστηκαν αργότερα» λέει ο Κωνσταντίνος Καπετανίδης Προϊστάμενος Μονάδας Διερεύνησης.
Αυστηρές συστάσεις για το σιδηρόδρομο
Στο πλαίσιο αυτό απηύθυνε 17 αυστηρές συστάσεις που θα πρέπει να εφαρμοστούν για την βελτίωση του σιδηροδρομικού δικτύου.
«Με την σύνταξη και ολοκλήρωση του πορίσματος του ΕΟΔΑΣΑΑΜ, το οποίο – σύμφωνα με το θεσμικό πλαίσιο – είναι ανεξάρτητο από την δικαστική έρευνα, υλοποιείται μία από τις δεσμεύσεις που είχε αναλάβει η πολιτική ηγεσία του Υπουργείου Υποδομών και Μεταφορών, μετά το σιδηροδρομικό δυστύχημα στα Τέμπη απέναντι στις οικογένειες των θυμάτων, τους διασωθέντες καθώς και το σύνολο της ελληνικής κοινωνίας» αναφέρει το Υπουργείο Υποδομών.
«Σκοπός της διερεύνησης είναι να γίνουν οι συστάσεις ασφαλείας που πρέπει ώστε τα βήματα που ξεκίνησαν κατόπιν της τραγωδίας ο εκσυγχρονισμός που ξεκίνησε με τραγική καθυστέρηση να γίνει πιο γρήγορα και να διορθωθούν πράγματα που λειτουργούν ακόμα εσφαλμένα ώστε να μην γίνει κανένα άλλο δυστύχημα και κανένας νεκρός στον σιδηρόδρομο» αναφέρει ο Χρήστος Παπαδημητρίου, Αν. Πρόεδρος Σιδηροδρομικού Τομέα ΕΟΔΑΣΑΑΜ.
Το πόρισμα περιλαμβάνει σαφείς οδηγίες επίσης για την διαχείριση καταστάσεων έκτακτης ανάγκης σε επιχειρησιακό επίπεδο για να μην επαναληφθούν στο μέλλον λάθη που ενδεχομένως έγιναν στα Τέμπη.
